第二节 医院获得性肺炎
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）指的是入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。HAP的病死率为30%~70%。菌血症（尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症），合并其他内科疾病，不适当的抗菌药物治疗以及多重耐药（multidrugresistant，MDR）病原菌感染等因素均与HAP病死率有关。HAP与CAP的病原谱有非常大的差异，口咽部细菌定植和含菌分泌物的吸入是引起HAP的主要发病机制，因此，HAP的病原谱与患者口咽微生物病原谱密切相关。
一、病原微生物学
（一）HAP常见病原体
铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、葡萄球菌属尤其是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）是HAP的常见病原体。当无MDR危险因子时应注意肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、抗生素敏感的肠道阴性杆菌等也可成为HAP的病原菌。
（二）HAP的MDR病原菌
铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、MRSA是常见的MDR病原菌，MDR病原菌是HAP治疗的难点。引起MDR病原菌的危险因素有：①既往曾应用抗菌药物，如发病前90d内应用抗生素；②迟发VAP；③入住ICU或长期住院（如住院大于5d）；④所在社区或病房高频率的出现耐药菌；⑤免疫抑制患者或应用免疫抑制剂等。尤其是这些MDR病原菌在亚洲地区具有较高的发病率，应引起亚洲地区医务人员的高度重视。
军团菌、真菌（如曲霉菌、念珠菌）和病毒（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）感染也有可能成为HAP重要的医疗问题。
二、危险因素
（一）HAP的危险因素
引起HAP的危险因素有：气管插管和/或机械通气（入住ICU者HAP的发病增加了5~10倍，而进行机械通气治疗的HAP则增加了6~20倍）、胸腹部手术、昏迷（尤其是闭合性颅脑损伤者）、患有COPD及高龄者（年龄＞70岁）、呼吸机管道更换不及时、秋冬季节、应激性溃疡出血、预防性制酸剂、滥用抗生素、仰卧、留置胃管、严重创伤、近期内纤维支气管镜检查等。
（二）减少HAP危险因素的措施
1.一般措施
①加强医务人员防控院内感染的教育，强调手消毒，避免交叉感染；②半卧位与勤翻身；③优先肠内营养以减少中心静脉导管相关的并发症，预防小肠黏膜绒毛萎缩，减少细菌定植转移；④尽量减少镇静剂等药物的使用，加速脱机等均有助于减少HAP的发生。
2.插管与机械通气
①应尽可能避免插管及反复插管，必须机械通气时，尽量选择无创通气治疗；②经口插管优于经鼻插管，以避免鼻窦感染分泌物的吸入；③气管内插管的水囊压力应保持在20cmH2O以上或采用声门下分泌物持续吸引技术，以防止水囊周围的病原菌漏入下呼吸道；④及时清除呼吸机循环中污染的冷凝剂。
3.选择性消化道去污染
①加强口腔护理，采用口咽消毒脱污技术（如用氯己定）调节细菌定植；②口服胃肠不能吸收的抗菌药（如多黏菌素、妥布霉素、两性霉素、制霉菌素）以进行肠道脱污，能减少ICU患者HAP的发生，帮助抑制MDR病原菌的暴发，但不推荐常规使用，尤其是有MDR病原菌定植者。
三、诊断
HAP的诊断依据与CPA相同，起病时间、地点符合院内感染再结合肺炎的临床表现，实验室检查和影像学所见作出初步判断。痰液、气管吸出物半定量培养操作简便，有助于筛查病原体和最初的抗病原微生物药物的选择，但敏感性和特异性均相对不足。支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样可提高培养的敏感性和特异性，必要时可采用。疑为军团菌、支原体、衣原体感染、病毒或真菌等感染时应做相对应的检查，以尽快明确病原学诊断。通过上述方法均未获得病原学结果，初始的抗病原学微生物治疗也未显示出良好的疗效，应对初始诊断进行重新评估，仔细进行鉴别诊断，选择适当的治疗方案。
四、抗菌药物治疗
由于HAP病情严重，初始抗病原微生物的药物选择对患者的预后影响极大。早期、适当、广谱和足量的使用抗菌药物是改善HAP预后的关键环节。初始药物选择适当，有助于改善患者的预后；初选药物不正确，即使以后根据药敏结果选用敏感的药物也不一定能改善患者的预后。有无引起MDR的危险因子以及HAP病原学和耐药谱等流行病学资料是选择抗菌药物的基础。
（一）无MDR危险因子
无MDR危险因子的轻、中度HAP可选择头孢曲松、第三至四代氟喹诺酮或β-内酰胺/β-内酰胺酶复方制剂等药物。
（二）有MDR危险因子或重度HAP
1.药物选择
有MDR危险因子或重度HAP则应选择抗铜绿假单胞菌β-内酰胺抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟）、哌拉西林钠/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类，也可考虑使用β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂加抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮药物（如环丙沙星），疑为MRSA感染时可应用利奈唑胺或万古霉素。肠杆菌科细菌感染如肺炎克雷伯菌疑为产超广谱β-内酰胺酶的细菌株，可考虑选用碳青霉烯类；如疑为嗜肺军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类，或氟喹诺酮类。
2.药物剂量
成年人在肝肾功能正常的情况下，应使用适当的剂量以能达到最佳治疗效果。如头孢吡肟，1~2g，每8~12h 1次；亚胺培南，0.5g，每6h 1次或1g，每8h 1次；美罗培南，1g，每8h 1次；哌拉西林钠/他唑巴坦，4.5g，每6h 1次等。
3.降阶梯治疗
对初始治疗有良好的疗效反应和病原学诊断结果是进行降阶梯治疗的基础。在此基础上可将广谱抗病原微生物药物换成窄谱药物，效果非常显著者还可将静脉用药改成口服用药。
4.疗程
至于抗菌药物的疗程，应取决于病原体、病情严重程度、原有基础疾病和治疗反应等因素，即疗程应个体化。对初始治疗反应良好的无并发症的非发酵菌的感染可考虑短疗程（7~8d）抗病原微生物治疗，而对MRSA或非发酵菌感染的抗菌药物的疗程应适当延长。