第二节　胆管癌的病因与危险因素

目前认为，胆管癌的病因及危险因素复杂多样，包括原发性硬化性胆管炎、肝硬化、病毒性肝炎、肝吸虫病、胆道结石、胆管囊肿、炎症性肠病、糖尿病、吸烟、肥胖等。

一、原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC），又称为纤维性胆管炎或狭窄性胆管炎，是以胆管壁纤维化、进行性炎症及胆道梗阻为特征的慢性胆汁淤积性疾病。欧洲和北美洲地区PSC的患病率为（3.85～16.2）/ 10 万，发病率为（0.41～1.22）/ 10 万，而亚洲地区患病率和发病率明显低于欧美地区。有资料显示，8%～15%的PSC患者伴胆管腺癌，PSC患者胆管癌的终身发病率约为15%（相当于一般人群的398倍）。PSC患病的持续时间和胆管癌发病之间的关系还不清楚，多变量分析提示静脉曲张出血是胆管癌唯一重要的危险因素（OR = 24.2）。PSC受长期理化因素刺激，如淤积的胆汁中内源性诱变剂及慢性细菌感染，最终可能诱发胆管癌。

二、胆道结石

（一）肝内胆管结石

肝内胆管结石在东亚地区较为常见，患病率为2%～25%，欧美地区患病率为0.6%～1.3%。研究表明，超过70%的胆管肿瘤患者的手术标本中有肝内胆管结石，5%～13%的肝内胆管结石患者最终会转变为肝内胆管癌。在韩国的一项病例对照研究中，肝内胆管结石是肝内胆管癌的重要危险因素（OR = 50.0）。

（二）胆囊结石和肝外胆管结石

Petrick等研究证实，肝外胆管结石可增加肝外胆管癌和肝内胆管癌的发病风险，其危险比分别为14.22和6.94；相比于肝外胆管结石，胆囊结石增加的肝外胆管癌和肝内胆管癌的发病风险较小，但危险比仍达到5.29和3.93。胆囊结石和肝外胆管结石均可明显增加肝内外胆管癌的发病风险，且与结石的大小及患病时长密切相关。胆道结石导致的慢性炎症、胆汁淤积和细菌感染可能是诱发胆道肿瘤的重要原因。

三、慢性感染性疾病

（一）肝吸虫感染

肝吸虫病主要是麝猫后睾吸虫（opisthorchiasis viverrini）、猫后睾吸虫（opisthorchiasis felineus）和华支睾吸虫（clonorchiasis sinensis）所引起的感染性疾病。肝吸虫感染在中国、泰国、韩国、越南、老挝和柬埔寨等部分亚洲地区流行，这些地区胆管癌发生率较高。流行病学资料也证实了麝猫后睾吸虫和华支睾吸虫是导致胆管癌的重要病因。目前认为肝吸虫引起的机械损伤、感染性炎症及排泄/分泌产物的毒性作用是主要的致癌机制。

（二）病毒性肝炎

流行病学研究表明，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）及其所致的肝硬化也可能是胆管癌（特别是肝内胆管癌）发生的危险因素。一项针对肝内胆管癌发病危险因素的研究发现，肝硬化的危险比为22.92，HBV为5.10，HCV为4.84，病毒性肝炎病程中炎症因子的释放在引发肝纤维化的同时可以促进肿瘤细胞增殖。

此外，伤寒杆菌、幽门螺杆菌、HIV感染的患者，其胆管癌的发病率要明显高于正常人群。病毒和细菌引起的慢性感染直接或间接的影响肝内外胆管，导致细胞基因突变、细胞增殖及肿瘤的发生。

四、其他致病因素

饮酒、吸烟、二氧化钍等有害物质的暴露及接触；糖尿病、肥胖、非酒精性脂肪肝等代谢及内分泌异常；胆总管囊肿、慢性胆管炎、胆胰管系统先天畸形等胆道系统疾病；炎性肠炎、慢性胰腺炎、上消化道溃疡等消化系统疾病均是引起胆管癌的潜在因素。

胆管癌恶性程度较高，多数患者就诊时已是晚期，手术切除率较低且预后差。病因的防治是预防胆管癌的重要手段。虽然上述因素与胆管癌发病相关，但还有许多胆管癌患者没有任何已知的病因，且各种病因存在着地域及时间的差异。针对胆管癌的病因有待进一步研究，以便制订出针对性的防治方案。