第五节　术后康复评定

一、运动功能障碍评定

身体活动能力是人体健康的重要因素，是人参与社会活动、工作、学习的保证，也是生存质量的重要组成部分。慢性肾脏病患者的运动功能明显下降，在肾移植术后，肾功能恢复，摆脱透析，运动能力会得到逐步改善。由于手术打击和糖皮质激素对肌肉代谢和骨密度不利，早期运动能力会受到影响。近年来肾移植受者的身体活动状态得到了更多的关注，其评估逐渐纳入临床指南和患者管理中。

体力活动（physical activity）、体能（physical fitness）和躯体功能（physical function）是评估运动功能的重要指标。虽然它们相互关联，但是定义和具体评价方法都不尽相同，须在应用时严格区分。体力活动是指任何经由骨骼肌肉系统消耗能量所产生的身体动作，包括睡眠、工作、休闲以及体育锻炼。体能是指与从事身体活动相关的一系列健康指标，包括心肺功能、肌肉耐力、肌肉力量、身体成分、柔韧性等。躯体功能是指日常生活中从事身体活动的能力，它不仅与前述身体活动和体适能密切相关，也同时受到感觉功能、疾病状态、环境和行为等多因素的影响。

体力活动的评估方法可分为量表和仪器两大类。常用的量表有：老年人体力活动量表（physical activity scale for the elderly，PASE），Baecke体力活动问卷（Baecke physical activity questionnaire，BPAQ）、7天体力活动问卷，它们简便易于评估且花费低，但有一定主观性，容易受到记忆、教育水平、活动广度的分类错误等因素干扰。更加客观仪器测量方法包括心率、运动感受器（加速感受器或者计步器）、双标记水法等，虽然更加准确，但因需要专门的仪器以及数据分析，所以花费较多。运动功能评估详的研究见表2-5-1。

既往研究发现，移植前患者的体力活动水平低于普通人群，虽然移植后身体活动有明显改善，但仍低于普通人群。研究发现移植前的体力活动比健康人群低18%~35%。肾移植术后1个月内，因手术打击和术后恢复，体力活动进一步下降，其后体力活动逐渐改善，在肾移植术后半年后达到稳态。利用系列加速度计进行更客观的评估，可证实肾移植后1年内受者体力活动的改善最为明显。为量化活动水平，可采用一系列客观测量方法（包括加速度计、握力测试和6分钟步行试验），研究结果显示肾移植受者的活动水平高于透析患者，活动时间更长（分别为311min和196min）、步幅更大；并且，肾移植受者久坐比例更低。虽然移植对体力活动有积极影响，但利用老年人体力活动量表（PASE）对近期移植的老年受者进行调查后发现，只有20%左右的受者有中等以上且规律的体力活动，78%受者在术后早期仍然久坐不动。类似的情况也发生在肾移植受者与未接受移植的3~5期慢性肾脏病患者中。

躯体功能包括从基本自我护理到家庭活动以及更繁重任务的活动能力。其评估方法包括健康调查量表36（SF-36）等问卷和一些实验室检测法。虽然后文中描述的日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力有时被用作躯体功能的同义词，但ADL量表仅仅评估了人们照顾自己的基本能力，因此仅代表了身体功能的一小部分。另外，躯体功能包括很多方面，因此具体评估过程中，需根据特定人群和特定兴趣特征选择具体方法。

躯体功能的评估在肾移植术前、术后均适宜。可选取简易体能状况量表（SPPB）、步行速度测试、PTA-D量表和握力计对60岁以上的肾移植等待者进行评估，与患有舒张性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病高风险的同龄人相比，这些肾移植等待者的身体功能往往较差，而这种差距会导致更高的死亡率、残疾率和跌倒发生率。采用起立-行走计时测试（TUGT）和握力计对65岁以上的肾移植受者进行了评估，显示62%的老年患者在过去的1年中，有过1次以上的躯体功能评分下降。肾移植术后患者进行为期12个月的有氧和抗阻训练后，受者在术后6个月和12个月两个时间点的SF-36的躯体功能评分明显优于未训练组的受者。

体能的评估方法包括神经肌肉、运动能力、生理代谢、身体成分和心肺能力五个方面。Habedank等观察了肾移植术前和术后的瘦体重（LBM）、最大耗氧量（VO2max）、双能X射线吸收法（DEXA）等指标，发现术后体脂率逐渐上升，且术后1~2个月内运动能力（peak VO2）明显降低，其后缓慢恢复。肾移植术后12个月时，肌肉质量（peak VO2/LBM）超过术前水平。肾移植术后为期12个月的有氧和抗阻训练可以明显改善乳酸阈、体重指数（BMI）、peak VO2等体适能相关指标，且不会对肾功能产生影响。

二、日常生活活动能力评定

日常生活活动（ADL）能力是指人为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作集合，所满足的是人类生存最基本的需要。对日常生活活动能力的评定主要包括两部分，即基础性日常生活活动（basic activity of daily living，BADL）能力和工具性日常生活活动（instrumental activity of daily living，IADL）能力。BADL是指包括洗澡、穿衣、上厕所、床椅转移、大小便、进食6个方面生活所需的基本活动，反映的是以躯体功能为主的较粗大的运动功能。IADL是指独立生活所需的关键性较高级技能，包括上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服、使用电话、服用药物、处理财务能力8个方面，反映的是含有躯体功能、言语、认知功能的较精细的运动功能。目前应用于肾移植的BADL评估方法主要是Barthel指数；IADL主要是Lawton-Brody量表、功能独立性量表（functional independence measure，FIM）和诺丁汉日常生活扩展活动量表（Nottingham extended activities of daily living scale，NEADL）。

选用Barthel指数和Lawton-Brody量表，对65岁以上肾移植受者进行评估，发现超过一半的受者存在术后残疾或需要日常生活活动的帮助，仅有40%左右的患者ADL术后较术前明显改善。Ding等选取转出重症监护病房5~10d后肾移植与其他类型器官移植（肝脏、肺脏、心肺联合、肝肾联合等）的成年患者，将其Barthel指数和FIM进行比较，发现肾移植患者日常生活活动能力更佳，提示其他类型器官移植相比肾移植术后患者更加需要术后的康复干预。选取NEADL作为评估指标的两项研究发现，肾移植患者的日常生活活动能力明显优于维持透析患者。

三、意识障碍及程度的评定

（一）意识障碍

由于意识的本质尚缺乏充足的解剖学和生理学知识，意识障碍的程度很难界定。警觉性、知觉、短期和长期记忆功能以及专注于任务的能力（警觉性和注意力）是意识的重要组成部分。如果其中任一部分受损，意识就会出现损伤。正常意识需要来自脑桥被盖、下丘脑后部和丘脑的刺激投射到大脑皮质进行处理，这种非特异性投射系统被称为上行网状激活系统。这个系统的结构或化学异常都会导致意识障碍。

昏迷时患者没有自我意识，没有睡眠觉醒周期，没有有目的地运动，闭眼，不能被唤醒。评估昏迷程度一般选用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。评估内容包括睁眼反射（eye-opening reflex，E）、言语反射（voice reflex，V）和动作反射（moving reflex，M）三个部分，GCS总分为E、V、M三者相加。满分15分，最低3分。昏迷程度越重者总分越低。总分13~14分表示轻度意识障碍；总分为9~12分表示中度意识障碍；总分≤8分表示重度意识障碍，患者昏迷。评判时，选择最好的反应计分。且须注意肢体左/右侧运动评分可能不同，应选择较高的分数进行评分。对于肾移植术后昏迷的患者，可以使用GCS简单、快速地评定昏迷及其程度。

（二）认知功能

在维持透析的患者中，认知功能障碍的发生率可高达50%~87%。认知功能障碍对生活质量、工作、治疗依从性、经济花费、患者生存率均有不利影响。虽然肾移植相比较于透析，生活质量和生存率均有明显优势，肾移植术后患者的认知功能也的确有所改善，但认知障碍可能并不完全可逆。肾移植后患者虽然肾功能明显改善，但长期暴露于与肾脏疾病相关的代谢和血管病变等共病条件下，可能会导致不可逆的脑血管疾病，并在成功移植后持续存在。此外，钙调神经蛋白抑制剂、类固醇等药物引起的微生物群改变、免疫调节和神经毒性也会导致移植受者的认知障碍。另外，再加上抑郁和体力活动不足等危险因素，同样容易导致认知功能障碍。研究表明，肾移植术后患者的认知障碍多见于语言学习、记忆和执行功能方面，且与病死率正相关。下面对肾移植术后患者常用的认知评估方法做简要阐述。

（1）简明精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）：

MMSE一直是国内外最普及、最常用的阿尔茨海默病筛查量表，内容包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力共5个项目，满分30分，费时5~10min。MMSE省时、易操作，可对总体认知功能做出客观评价。不过MMSE强调了语言功能，非言语项目则相对偏少，项目命名过于简单，且结果容易受教育程度影响，文化水平高者可能出现假阴性，而低教育程度者易出现假阳性。

（2）改良简明精神状态检查量表（modified mini-mental state examination，3MS）：

3MS在MMSE原有5个项目的基础上又添加了4个项目，目前也同样广泛应用于痴呆的筛查试验。费时15~20min，共20题。分数从0到100分不等，分数越高代表认知功能越好。与传统的30分简明精神状态检查量表（MMSE）相比，3MS在社区研究中对轻度认知障碍的敏感性有所提高，其重测信度（0.68~0.77）高于MMSE（0.48~0.65）。一般将3MS评分<80分（-1S）定义为认知障碍。使用3MS对肾移植患者进行认知功能评估，发现7.2%受者在术前有功能障碍，而在移植术后3个月内可逐渐改善，并在随后4年随访期内保持稳定。另外一项研究对3 630例肾移植同样使用3MS进行评估，认知障碍的受者通常得到移植的概率更小。在糖尿病的等待者中，认知障碍者的死亡率更高。

（3）蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）：

是一种简短的认知筛查工具。MoCA评估7个认知领域：视觉空间/执行、命名、记忆（延迟回忆）、注意、语言、抽象和定向。对于发现包括阿尔茨海默病和血管性痴呆在内多种疾病中的轻度认知损害方面比较敏感。MoCA最高分数为30分，根据已发表数据，一般将低于26分定义为认知障碍。MoCA简便易行，不足10min即可完成测试。MoCA更关注执行功能，而后者在肾脏疾病中易出现异常。MoCA已成功应用于肾脏疾病，与详细的神经心理学测验有很好的相关性，结果优于MMSE。有研究采用MoCA评估，发现老年、黑人和吸烟是认知功能障碍的高危因素，且认知障碍患者移植前的等待期更长。

（4）肾脏疾病生活质量认知功能量表（kidney disease quality of life cognitive function scale，KDQOL-CF）。

肾脏疾病生活质量量表（KDQOL）是一种可由患者自行评估的问卷，旨在评估肾脏疾病患者的健康相关生活质量。KDQOL包含8个来自SF-36的子量表，以及12个针对肾脏疾病的子量表，KDQOL-CF即为其中之一。KDQOL-CF包括三个问题：在过去的4周里，你是否对所说或所做的事情感觉反应迟钝？你是否难以集中注意力或思考？你是否感到困惑？每个问题分为6个程度，根据受试者的选择，可加权并转化为0~100的分数，分数越高表明自我评估的认知功能越好。KDQOL-CF因其简便易行，且可由患者自行完成测试，可作为慢性肾脏病患者认知功能障碍的初筛工具。对终末期肾病患者的研究发现，KDQOL-CF评分与老年抑郁量表简表（geriatric depression scale-short form，GDS-SF）得分、苯二氮䓬类药物的使用和脑卒中呈负相关，与服用β受体阻滞剂成正相关。

（王振迪）