第四节　术后临床治疗和随访

肾移植受者术后常规置于保护性隔离病房，由专人护理严密监护。

一、术后具体的治疗措施

术后具体的治疗措施包括以下几个方面：

1.严密监测生命体征，包括体温、血压、脉搏、呼吸，准确记录出入量，尿量。每日监测患者体重变化，观察移植肾区情况，有无伤口渗血、渗液情况。

2.监测血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、感染指标（C反应蛋白、降钙素原等）、免疫抑制剂血药浓度监测等。

3.术后移植肾彩色多普勒超声对于评估移植肾功能、了解移植肾血供及排斥情况具有重要价值，特别是对于移植肾功能延迟恢复的患者。一般肾移植术后1周内每日常规行床旁超声检查，以便于早发现问题，早期处理。

4.免疫诱导及维持治疗　目前最常用的肾移植诱导治疗制剂是白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）受体拮抗剂和抗淋巴细胞制剂，有高排斥风险的肾移植受者，建议使用抗淋巴细胞制剂进行诱导治疗。免疫抑制维持治疗是一个长期的治疗方案，目前最常用的免疫抑制维持治疗方案是以CNI类为基础的三联免疫抑制方案，即环孢素或他克莫司联合一种抗增殖药物，如霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）类药物［吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）或麦考酚钠肠溶片（mycophenolate sodium enteric-coated tablets，EC-MPS）］加糖皮质激素。如果要使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂，推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后使用。

5.急性排斥反应的治疗　急性排斥反应是肾移植术后1年内最常见的并发症。推荐在治疗急性排斥反应前进行活检。推荐以糖皮质激素作为急性细胞性排斥反应的初始用药。对于激素冲击治疗效果不佳或复发的急性细胞性排斥反应，建议使用淋巴细胞清除性抗体。对体液性（抗体介导）急性排斥，需要在大剂量免疫球蛋白的基础上，加血浆置换或免疫吸附和淋巴细胞清除性抗体，必要时应用抗CD20抗体。

6.慢性移植肾损伤的治疗　慢性移植肾损伤（chronic allograft injury，CAI）曾称为慢性排斥反应，是包括慢性排斥、肾病复发、CNI慢性损害、BK病毒（BKV）相关性肾病导致的移植肾失功。应对肾功能下降的受者进行移植肾活检，以发现潜在的可逆原因。有以CNI中毒的病理学为证据的慢性移植肾损伤受者，建议减少、撤除或替换CNI，其他损伤根据病因采取相应措施，但效果均不理想。

7.移植肾术后感染治疗　肾移植术后1年内约有70%的患者发生一次以上不同程度和类型的感染。肾移植受者早期以细菌性感染为主，感染的常见部位是肺部、尿路和伤口。革兰氏阴性杆菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠以及亚胺培南保持较高的敏感性，革兰氏阳性菌对万古霉素和利奈唑胺敏感性较高。常见病毒感染包括：BK病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）等。对于不同类型的病毒感染，采用不同的抗病毒药物，并根据病情调整免疫抑制治疗方案。常见的真菌感染包括：白念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌、毛霉菌等。根据不同的真菌采用不同的药物，常用药物包括两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、米卡芬净、卡泊芬净等。

8.营养支持治疗　术后1~2d，由于肠蠕动尚未恢复，建议禁食。术后肛门排气后，可给予低蛋白流质，适当补充葡萄糖、维生素、氨基酸等。应观察患者血尿素氮、血清肌酐等肾功能指标，循序渐进地补充蛋白质。非胃肠道手术可不禁饮食，且有利于早服免疫抑制剂，营养支持治疗主要针对的是尿毒症状态的纠正和术后恢复。

二、肾移植术后随访

肾移植受者始终存在发生排斥反应的风险，长期存活有赖于长期服用免疫抑制剂，易发生原发肾病复发、继发感染和药物副作用等其他并发症，所以术后随访非常重要。一般来说，大多数肾功能稳定的受者，住院1周后即可出院。第1次门诊复查时间应当是出院后1周。尿量直接反映移植肾的功能，正常人每日尿量1 500~2 500ml，如24h尿量减少2/3以上，应警惕排斥反应，应及早就医，以便及时处理。

（一）随访频率

肾移植术后3个月内每周至少随访1次；如情况稳定，术后3~6个月可以每2周随访1次；术后半年后每月化验1次；术后3年后每2个月化验1次；如近期有免疫抑制剂的调整或其他异常情况，则仍需每周复查一次。

（二）检查项目

每次复诊均需检查的常规项目包括：血常规、移植生化（包括肝肾功能、血糖血脂、电解质、钙磷，血脂）、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值、药物浓度（他克莫司、环孢素或西罗莫司）等，并定期复查移植肾超声。

（三）特殊检查

术后半年内每个月查1次BK病毒（BKV-DNA）和巨细胞病毒（CMV-DNA），半年后每3个月查1次尿液BK病毒（BKV-DNA）。每3个月左右查1次MPA浓度。每3个月左右查1次群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA），这些抗体阳性可能会导致排斥反应，其为远期移植肾失功最主要的原因之一，且术前PRA阳性的肾移植受者更需小心在意。每3个月做1次移植肾彩色多普勒超声。定期做骨密度检测：术后6个月、1年，之后每年1次。若出现既往的伴发疾病要经常主动向医生提出复查，例如心血管疾病，结核，肝炎，糖尿病，红斑狼疮等。肾移植受者因服用免疫抑制剂，是肿瘤高发人群，建议每半年到1年抽血查1次肿瘤标志物，做肺部CT平扫，肝胆胰脾超声和原肾/输尿管超声。有胃病史的患者建议每年查1次胃镜，便秘患者建议每1~2年做1次肠镜。建议肾移植受者根据主管医生建议，做计划性移植肾活检，可以帮助我们发现隐匿的移植肾病变，从而早发现、早治疗从而提高远期预后。

（王博涵　张　明　蔡　明）