第三节　设施和环境条件

一、QM-6.3 质量手册

二、对应程序

（一）QM-6.3-1 设施和环境条件管理程序

1　目的

有效控制实验室的设施和环境条件，保障检验工作顺利开展，确保检验结果的准确可靠，保护实验室环境、设施和人员的安全。

2　范围

适用于各科室各专业组检验工作以及检验前和检验后相关的环境和设施。

3　职责

3.1 检验医学部管理层根据工作实际情况，负责组织规划实验室空间布局与设计。

3.2 检验医学部技术管理层审核实验室设施和环境控制的条件要求。

3.3 各组组长负责本组环境和设施条件的管理，安排设施和环境条件的监测、维护和记录。

3.4 实验室安全管理员负责实验室安全的监督和检查。

3.5 质量主管负责监督设施维护和环境条件控制情况。

4　工作程序

4.1　科室的空间布局

4.1.1 检验医学部管理层根据各实验室工作性质，确保提供充足的工作空间，以保证工作质量、质量控制、人员安全和对患者的医疗服务为目标。

4.1.2 检验医学部管理层组织人员按实验室有效运行的宗旨进行布局设计，使工作人员感到合理、舒适，同时能有效将造成伤害和职业性疾病的风险降到最低，保护患者、员工和来访者免受某些已知危险的伤害。

常规设备交流电正常的范围应在220V±10%内，频率应为50Hz±5%，且有良好的接地，要充分地保护计算机系统免受电源中断和电压波动的影响。为防止实验室数据的丢失，可以使用不间断电源（UPS），特别是服务器和重要的工作电脑，并定期进行检测，保证能安全运行。重要电线、网线、数据传输线、信号线等应被适当地标识和被保护，如埋入管道和墙壁。

4.1.3 提供原始样品采集设施的地方应尽量优化样品采集条件的同时，考虑患者的行动能力、舒适及隐私，特别体现对残障人员、孕妇、儿童、老人的关爱。

4.1.4 对实验室不同专业组之间如有不相容的业务活动，应采取有效分隔，防止交叉污染。各隔离区域应标识明确，如微生物室、基因诊断室、细胞室等。

4.1.5 实验室的清洁区、半污染区、污染区以及医疗垃圾和生活垃圾存放处等应有醒目标识。

4.1.6 实验室的能源、光照、通风、供水、废弃物处置设施以及环境条件应满足正常检验的要求。

4.1.7 实验室应严格按生物安全要求，在需要的地方配备生物安全柜和喷淋洗眼装置等防护设备，还应配备消毒用高压蒸汽灭菌仪。

4.2　环境条件的控制

4.2.1 各组组长根据本室检测项目或仪器的要求和评价记录建立本室环境控制条件和控制限，然后由各专业技术负责人确认。

4.2.2 各组组长负责安排落实人员对本组的设施及环境进行监控和记录，质量主管监督执行情况。当发现失控时，发现者应立即通知组长协助处理，处理者须登记设施与环境监测失控处理。若影响到检测结果的准确性，应立即停止检测工作，及时纠正处理。当影响到已发出的报告时，应立即通知服务客户，并报告质量主管处理。

4.2.3 有湿度或温度要求的实验室，应放置经过校准的温湿度计或温控系统。工作人员在每个工作日按要求记录和判断室内温度和湿度是否满足检验条件。当条件不在检测要求范围内时，持续超过温湿度允许范围达30分钟以上，报告组长采取调节中央空调或利用加热器、除湿器、电风扇等相应措施进行纠正。当环境条件无法纠正时，组长必须报告科主任并向医院有关部门报告处理，并进行相应的记录。

4.2.4 保存试剂或样品的冰箱以及水浴箱、恒温箱和培养箱等设备要求放置经校准的温度计或温控系统，并按要求记录温度。如不符合样品或试剂贮存的温度要求时，且持续超过温度允许范围达30分钟以上，或冷藏物品形成结冰，或冰冻物品已解冻，需立即查明原因，必要时将冰箱内物品转移到符合要求的冰箱内，并通知医院设备管理处进行处理，同时做好相应失控记录。

4.2.5 定期对实验室用水进行水质监测和纯水机维护，试剂配制水质电导率要求≤0.1μS/cm（电阻率≥10MΩ·cm），纯水中细菌要求≤10cfu/mL，细菌检测每月执行一次，当不能满足实验要求时，必须立即查明原因，进行纠正，同时做好相应记录。

4.2.6 工作场地应保持充足的照明，达不到要求时由组长协调解决。

4.2.7 特殊实验室（分子诊断室、细菌室等）按其相关标准进行监测和记录。

4.3　内务管理

4.3.1 工作区域要保持整洁。清除无关物品，将有用物品进行归类，相关区间和柜台进行标识，摆放整齐。

4.3.2 工作人员遵守实验室制度，养成良好习惯，物品用后放回原位，特别是实验室反复使用的器具。

4.3.3 科室提供足够的存储空间和合适的条件，以保证样品、切片、组织块、微生物菌株、文件、手册、设备、试剂、实验室用品、检验记录以及检验结果等的完整性。

5　记录

QM-6.3-1-1《设施与环境监测失控登记表》

（二）QM-6.3-2 器材与环境消毒程序

1　目的

规范实验室不同分区内的器材和环境消毒和清洁的方法和流程，保证实验室的器械和环境的消毒和清洁达到法律法规的要求。

2　范围

适用于实验室各场所的空气、表面、器材、医疗废物及工作人员手和黏膜（含临时工作人员、实习学生和参观学习人员）的消毒。

3　职责

3.1 生物安全管理员负责器材与环境消毒程序的培训和执行，负责员工和保洁人员的培训。

3.2 质量主管负责消毒程序的监督。

3.3 保洁人员负责执行实验室各区物体表面、空气、地面和容器消毒的操作。

3.4 压力蒸汽消毒仪器由生物安全管理员负责，操作人员取得相应资格证。

3.5 全体员工和保洁人员严格执行手卫生要求。

4　工作程序

实验室的工作场所可分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、资料室（文件档案室），半污染区指卫生通道室，污染区包括样品存放处理室及实验检测区域，不同区域应按照不同的要求进行器材和环境的消毒和清洁。

4.1　污染区消毒

4.1.1　物表消毒

4.1.1.1 实验室的台面、桌椅和地面应保持干净整洁，进行常规消毒。每天开始工作前和后用含1 000mg/L季铵盐类消毒液或500mg/L有效氯消毒液擦拭台面和桌椅1次，地面用含500mg/L有效氯消毒液拖地1次，清洁工具分区使用，不得混用，用后洗净晾干。有特殊防控要求时，按照具体要求进行消毒浓度和频率调整。

4.1.1.2 若被明显污染，如具传染性的样品或培养物外溢、溅泼或器皿打破、洒落于表面，应立即用消毒液消毒，用含2 000mg/L有效氯溶液或0.2%～0.5%过氧乙酸溶液洒于污染物表面，并使消毒液浸过污染物表面，保持30分钟再清除。

4.1.1.3 若已知被肝炎病毒或结核分枝杆菌污染，应用2 000mg/L有效氯溶液或0.5%过氧乙酸溶液消毒30分钟。

4.1.2　空气消毒

4.1.2.1 实验室的空气属于医院Ⅲ类环境，这类环境要求空气中的细菌总数≤4CFU/（9cm皿·5min），空气环境定期用紫外线进行消毒或用等离子净化机消毒，同时做好相应记录。

4.1.2.2 紫外线消毒：按每立方米空间装紫外线灯瓦数≥1.5W，计算出装灯数，安装在消毒物表上方1m处，也可采用活动式紫外线灯照射，紫外线灯一次照射时间至少30分钟。使用紫外线灯直接照射消毒时，人不得在室内。使用的紫外线灯，新灯辐照强度不得低于90μW/cm2，使用中紫外线的辐照强度不得低于70μW/cm2。由医院后勤部门统一安排定期进行紫外线强度监测，实验室登记紫外线灯累积使用时间，当监测低于70μW/cm2或累积使用超过1 000小时需要更换紫外线灯管。保洁人员定期进行紫外线灯管清洁（使用95%酒精）。

4.1.2.3 等离子消毒：按照洁净空气输出速率除以5倍房高计算每台等离子消毒机适用实验室的面积和所需要台数，设定消毒时间和周期自动进行空气消毒，消毒时人员不需撤离，做好消毒记录，医院后勤部门统一安排定期进行清洁和净化性能检查（洁净空气输出速度和颗粒去除率低于标定值的90%），净化性能不达标或者超出累积使用寿命（7 000小时）需要更换。

4.1.2.4 对明显产生传染性气溶胶的操作（搅拌、研磨、离心等），特别是可通过呼吸道传播又含有高传染性微生物（炭疽杆菌、结核分枝杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流感病毒等）的操作，应在Ⅱa级生物安全柜内进行，生物安全柜定期（每年）进行检定，检定不合格时需要更换高效过滤器。

4.2　清洁区消毒

4.2.1 清洁区若无明显污染，每天开窗通风换气数次，清水湿抹擦桌面、椅面及地面1次，保持清洁；每周（或有明显微生物污染时）用含1 000mg/L季铵盐类消毒液或含有效氯500mg/L的消毒溶液抹擦桌、椅、门、窗，地面用含有效氯500mg/L的消毒液拖地，所有清洁消毒工具（抹布、拖把、容器）不得与污染区或半污染区共用。如出现污染按照污染区要求进行消毒。

4.2.2 员工不得穿工衣进入清洁区，污染区和半污染区的物品不能混用，不得将污染区/半污染区与清洁区物品混用。

4.3　半污染区消毒

4.3.1 空气、桌、椅、门、窗消毒同清洁区，地面消毒同污染区。

4.3.2 工作服及一次性防护用品（口罩、帽子、面屏、手套、鞋套、防护服、隔离衣等）可放置半污染区，实验室工作人员穿戴完整后进入污染区，每次连续佩戴口罩不得超过4小时，工作服每周换洗2次，工衣若因试验操作污染或从事高传染性微生物样品检验后，应随时更换，并用75%酒精喷洒或压力蒸汽121℃灭菌30分钟后送清洗。

4.4　器材消毒

除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床样品的器材均视为具有传染性，应进行消毒处理。一次性器材直接放入黄色垃圾袋按照感染性废物流程处理。

4.4.1 金属器材：小的金属器材如接种环，可由红外线灭菌器直接高温灭菌，做好高温飞溅的防护；较大的金属器材或有锋刃的剪刀等使用后，小心清洗污物，再用压力蒸汽121℃灭菌30分钟，如有明确接触高传染性样品的器材应先消毒后清洗。

4.4.2 玻璃器材：一次性玻璃器材（玻片、吸管等）作为损伤性废物处理；受污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等宜先用含2 000mg/L有效氯溶液浸泡2～6小时后再按损伤性废物处理；需要重复使用的玻璃器材应用含有效氯2 000mg/L的消毒液浸泡30分钟，清洗晾干后，压力蒸汽121℃灭菌30分钟后使用。

4.4.3 塑料制品：实验室的塑料制品一般作为一次性物品使用，如无特殊不建议重复使用，一次性使用后的塑料制品作为感染性废物集中处理。重复使用耐热的塑料制品可用清洁剂清洗后，压力蒸汽121℃灭菌30分钟；不耐热的塑料制品可用含有效氯2 000mg/L的消毒液浸泡30～60分钟，再洗净晾干；对肝炎检验的反应板可用0.5%过氧乙酸或2 000mg/L有效氯溶液浸泡2～4小时后，洗净晾干。

4.4.4 橡胶制品：橡胶制品如手套、吸液管（球）受污染后可用清洗剂清洗后晾干；如严重污染按感染性废物集中处理，不重复使用。

4.4.5 纺织品：工作服、洗手服等放专用污物桶内，定期送洗衣房清洗，每周2次，有明显污染时，可用75%酒精或含有效氯500mg/L的消毒液喷洒，作用30～60小时，或压力蒸汽121℃，灭菌15～30分钟，单独包装标识后再送清洗。

4.4.6 贵重仪器

4.4.6.1 贵重仪器如显微镜、分光光度计、天秤、酶标检测仪、血细胞分析仪、全自动生化分析仪、冰箱、培养箱等不宜加热，不能用消毒液浸泡。局部轻度污染，可用75%酒精擦拭，污染严重时，可用环氧乙烷消毒（请厂家工程师和消毒供应室消毒员负责消毒）。

4.4.6.2 若离心时离心管未密闭，试管破裂，液体外溢，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或结核分枝杆菌污染时，宜用75%酒精擦拭，也可整机用环氧乙烷消毒（请厂家工程师和消毒供应室消毒员负责消毒）。

4.4.6.3 特殊的贵重仪器应遵循制造商的要求进行清洁消毒。

4.5　手的消毒

4.5.1 工作前必须佩戴一次性乳胶手套（若手上有伤口，应戴双层手套），工作中五个时机（接触患者前、接触患者后、无菌操作前、接触患者环境后、接触患者体液后）均须执行卫生手消毒，工作结束后应用洗手液流水洗手，按照标准洗手法，工作区洗手水龙头应采用感应开关。

4.5.2 工作涉及肝炎、HIV、结核分枝杆菌、微生物室传染病的工作人员应戴双层乳胶手套，工作结束后立刻去除手套进行卫生手消毒，手套不能代替手卫生。

4.5.3 洗手和卫生手消毒应遵循有血液或体液肉眼可见污染时应流动水洗手，如无肉眼可见污染时用速干手消毒剂的卫生手消毒。

4.6　废弃样品及其容器的消毒处理

检验后的废弃样品、盛装或接触检验样品的容器应作为感染性废物处理，需再次使用的玻璃、塑料或陶瓷容器用含有效氯2 000mg/L的消毒剂浸泡30分钟后，清洗晾干使用，用于微生物样品的容器，用压力蒸汽121℃灭菌30分钟后备用。如无特殊，应尽量减少重复性使用的容器。

5　记录

QM-6.3-2-1《废液桶含有效氯浓度监测记录表》

QM-6.3-2-2《实验室物表清洁消毒记录表》

（三）QM-6.3-3 实验室医疗废物管理程序

1　目的

规范与实验室废物相关的实验室活动，严格执行实验室废物的分类存放，规范收集、转运和交接的管理要求。

2　范围

实验室范围内所有医疗废物的处理。

3　职责

3.1 生物安全管理员负责对实验室员工、保洁人员和转运人员关于医疗废物的收集、运送、存放和交接的培训和监督。

3.2 各专业组组长负责本专业组医疗废物的定点设置以及医疗废物的记录和归档。

3.3 保洁人员负责各专业组医疗废物的分类收集、检查、记录、存放和交接。

3.4 实验室全体员工按照程序要求进行医疗废物的分类放置。

3.5 转运人员负责与保洁人员交接和运送医疗废物。

4　工作程序

4.1　医疗废物的分类

实验室产生的医疗废物主要有感染性废物、损伤性废物、化学性废物三类。各专业组常见医疗废物分类目录见表6-1：

4.2　医疗废物的收集

4.2.1 各专业组定点设置医疗废物桶，医疗废物桶要求：带盖，外壁有生物安全警示标识，损伤性废物使用专用锐器盒。

4.2.2 医疗废物桶内必须套黄色包装袋，包装袋外表面必须有生物安全警示标识。所有的腐蚀性，易燃性，有毒的废物都被安全放置在贴有标签的容器里。

4.2.3 各专业组必须按《医疗废物分类目录》将感染性废物、损伤性废物、化学性废物严格分开放置。所有感染性废物在移出实验室之前进行适当的无害化处理（高压蒸汽灭菌121℃、30分钟）。

4.2.4 在盛装医疗废物前，必须对医疗废物桶和包装袋进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。

4.2.5 各专业组小型仪器废液用废液桶收集，废液桶内放入有效氯终浓度2 000mg/L的消毒片浸泡消毒至少30分钟，然后排入污水池。

4.2.6 各专业组大型仪器的废液，安装固定排污管，固定通道排入医院污水处理池，由医院统一进行无害化处理。

4.2.7 各专业组检验时使用后的一次性吸头、样品杯等，可采用有效氯2 000mg/L溶液浸泡至少30分钟或者高压蒸汽灭菌（121℃、30分钟）进行消毒。

4.2.8 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交专门危废处理公司集中处理。

4.2.9 放入包装袋内的感染性废物和损伤性废物，不得从中取出，盛装的医疗废物不能超过包装袋的3/4。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

4.2.10 盛装医疗废物的每个包装袋外表面应当有生物安全警示标识，塑料袋使用鹅颈式封口，已经封口的每个包装袋上必须贴中文标签，中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、科室、产生日期、类别、数量、重量及需要的特别说明。

4.2.11 每天2次固定时间（早7点和中午13点，各实验室可根据所在医院要求调整时间），由专门保洁人员收集和清点各专业组的医疗废物，处理和标识完后放置在实验室医疗废物暂存处，医疗废物由医院安排专门转运人员定时交接医疗废物。实验室内医疗废物暂时贮存的时间不得超过48小时。

4.3　医疗废物的交接与运送

4.3.1 保洁人员在交接医疗废物前，必须认真检查包装袋的标识、标签及封口、包扎方式是否符合要求。

4.3.2 后勤转运公司安排专人负责实验室医疗废物的收集和运送工作，用密封车到实验室医疗废物暂时存放地收集。双方对医疗废物进行交接、记录、签收（类别、数量、重量、包装是否合格、交接时间和经办人），宜使用电子化方式替代，如使用企业微信的智慧后勤信息系统进行医疗废物的交接和登记确认，实验室由保洁人员负责交接，生物安全管理员负责监督。

4.3.3 医疗废物运送员和保洁人员应当做好安全防护，穿工作服、雨鞋、戴口罩、帽子、手套后进行工作。在处理血液和体液的实验工作场所和极易暴露的环境内，为了预防医疗废物运送人员被感染和职业暴露还需提供眼睛的保护防护装备，另外在预期接触大量的体液时须配备围裙。

4.3.4 医疗废物交接双方必须在对医疗废物认真清点后，填写医疗废物交接记录，不得少登、漏登和私自涂改，记录至少保存3年。（《医疗废物管理条例》2011）

4.3.5 禁止任何人转让或买卖医疗废物，严禁医疗废物流失、泄漏。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

4.3.6 发生意外流失应向医院院感办、后勤管理公司报告并尽快设法追回，不得隐瞒或私自处理。发生泄漏时应立即设置隔离区，采取有效措施防止扩散并进行无害化处理。

4.3.7 必须保持运送工具干净整洁，每天运送工作结束后，必须用含有效氯2 000mg/L的消毒液对运送工具及时进行清洁和消毒。

4.4　医疗废物管理知识培训

科室全部员工、后勤保洁和转运人员均需参加医院组织的医疗废物管理知识学习、培训和考核。实验室定期组织医疗废物管理的培训和考核。实验室生物安全管理员应安排和参与员工、保洁人员和转运人员的培训。培训和考核的记录应归档保存。

5　记录

QM-6.3-3-1《医疗废物登记和交接记录表》

QM-6.3-3-2《高危医疗废物收集、处置记录表》

（四）QM-6.3-4 职业防护和职业暴露管理程序

1　目的

规范实验室检验活动中的职业防护要求和发生职业暴露时处理流程，减少发生职业伤害和职业暴露以及降低危害。

2　范围

实验室内进行所有存在风险和潜在伤害的检验活动，实验室全体员工均须遵守。

3　职责

3.1 科主任负责组织按照国家、行业和医院的要求配备职业防护装备。

3.2 科室低耗品管理员负责职业防护物资的采购和补充。

3.3 生物安全管理员负责组织职业防护和职业暴露的培训和演练，以及日常监督；负责发生职业暴露时处理指导和报告。

4　工作程序

4.1　职业防护

4.1.1 工作人员接触病源物质时，应当采取标准预防的职业防护原则。

4.1.2 工作人员进行有可能接触患者血液、体液的操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行卫生手消毒。正确使用一次性手套以及脱掉手套后手的消毒，当手套撕裂或污染时立即更换、不要清洗或消毒手套重复使用，必要时戴双层手套。

4.1.3 正确使用个人防护装备（如手套、防护服、隔离衣、口罩、护目镜、面屏、鞋套等）。在检验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴医用防护口罩、护目镜或面屏；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染工作人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。对于有呼吸道传播风险的样品需要穿戴防护服和医用防护口罩。

4.1.4 工作人员在进行操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、玻片、刀片等锐器刺伤或者划伤。所有无菌注射器、针头、采血针、或其他采血设备均放置在耐穿透容器里，使用后的锐器应当直接放入专用锐器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等锐器，严禁剪切或折断受污染的锐器，严禁弯曲，收集或者取出污染的针头的做法。

4.1.5 实验室工作过程中，发生严重意外导致死亡，或3个及以上的员工住院事件，必须在8h内上报到上一级管理部门。有关职业伤害疾病报告的评价均纳入实验室的质量管理程序，按照法律法规要求执行。

4.1.6 所有工作人员都有职业性接触肺结核暴露的可能，须对可能播散结核分枝杆菌的工作和活动采取有效预防和控制。

4.1.7 所有可能与体液直接接触的员工，均应接受人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）和乙型肝炎病毒（HBV）的传播方式和预防措施等方面相关教育，上岗前确认或完善接种保护性疫苗，包括乙型肝炎、结核、新型冠状病毒等。

4.2　职业暴露管理程序

4.2.1 发生职业暴露后的局部处理措施

4.2.1.1 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

4.2.1.2 暴露伤口，应在伤口近心侧，尽可能向远心侧轻轻挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。

4.2.1.3 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4.2.1.4 工作人员发生职业暴露后，应及时向上级报告，生物安全管理员报告院感办（预防保健部），对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估，确定是否应预防性用药或进一步处理，并做好职业暴露个案记录。

4.2.2 艾滋病病毒职业暴露分级

4.2.2.1 发生以下情形时，确定为一级暴露：

暴露源为体液、血液或者被体液、血液沾染的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量小且暴露时间较短。

4.2.2.2 发生以下情形时，确定为二级暴露：

暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量大且暴露时间较长；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

4.2.2.3 发生以下情形时，确定为三级暴露：

暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。

4.2.3 艾滋病病毒职业暴露分型

根据艾滋病病毒暴露源的病毒载量水平分以下三种类型：

4.2.3.1 暴露源为艾滋病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状，CD4计数正常者，为轻度类型。

4.2.3.2 暴露源为艾滋病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状，CD4计数低者，为重度类型。

4.2.3.3 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

4.2.4 职业暴露处理、报告流程：对发生的个人职业暴露情况进行登记（广东省中医院工作人员职业暴露个案登记表），上报医院院感办，按照医院规定流程处理。

4.2.5 发生职业暴露的工作人员预防性用药方案

4.2.5.1 如疑为乙肝、丙肝暴露，应在24小时内查乙肝、丙肝抗体，注射对应免疫球蛋白。

4.2.5.2 如疑为艾滋病病毒暴露，预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂［拉米呋啶（商品名为双汰芝）、齐多呋啶（商品名为佳息患胶囊）］，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂（茚地那韦），使用常规治疗剂量，连续使用28天。

4.2.5.3 预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

4.2.5.4 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。

4.2.5.5 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。

4.2.5.6 暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

4.2.5.7 在发生职业暴露后，应当在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒、乙肝、丙肝等抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

4.2.6 发生呼吸道职业暴露后，应加强口罩防护后快速撤离暴露区，按规范脱卸防护用品后进入隔离区域，用清水、0.1%过氧化氢或碘伏消毒口鼻腔，佩戴外科口罩。再按流程完成职业暴露上报，根据评估和院感办指引决定是否采取预防性用药及用药方式，并决定后续隔离和监测措施。

5　记录

QM-6.3-4-1《广东省中医院工作人员职业暴露个案登记表》

（五）QM-6.3-5 气溶胶控制程序

1　目的

规范实验室内部气溶胶的控制，有效减少气溶胶的产生，减少气溶胶对人员和实验室环境造成的影响。

2　范围

实验室可能产生气溶胶的场所和环境。

3　职责

3.1 质量主管和生物安全管理员负责程序的监督。

3.2 所有工作人员均按照程序执行相关操作。

4　工作程序

4.1 气溶胶是实验室中常见的、难以避免和消除的，一旦混有有毒化学品或生物源性污染材料，其危害是非常巨大的。实验操作者应小心操作以减少气溶胶的形成和扩散范围。

4.2 使用离心机时，应检查：

4.2.1 要求样品都应在有盖的离心管内离心。

4.2.2 离心管与套管配套并无破损，最好使用塑料离心管。

4.2.3 离心管必须密闭，外壁不得污染微生物，以免离心时产生气溶胶。

4.2.4 套管使用前应将管内残留物清理干净，以免离心过程中损伤离心管。

4.2.5 套管中可以加入适当的消毒液，即使离心过程中，离心管破裂，也可以减少感染性气溶胶的产生。

4.3 在使用注射器和针头时要注意以下几点：

4.3.1 针头必须牢固固定在注射器上，防止用力注射时针头突然脱落产生气溶胶。

4.3.2 抽吸微生物悬液时，尽量减少泡沫的产生，推出气体时必须用棉球包住针头，以防不慎推动管芯将悬液喷出。

4.3.3 注射完毕后，小心抽出注射器管芯并全部浸入消毒液中浸泡消毒。

4.4 用吸管混均微生物悬液时可能产生气溶胶，为防止使用吸管产生气溶胶，应注意以下方面：

4.4.1 尽量不使用吸管混均微生物悬液。必须使用时，应尽量将吸管的管口置于液面以下吹吸，尽可能地不产生或少产生气泡。

4.4.2 吸管中液体应依靠重力沿容器壁流下，不要垂直滴入容器和用力吹出，以免产生气溶胶。

4.5 生物安全柜的使用

实验人员在实验室内不宜走动过快，实验人员在安全柜内手臂的动作幅度也不宜过大，避免手臂反复地进出安全柜等，以上都会造成安全柜内和开口部分气流的紊乱，致使气溶胶粒子逃逸出安全柜。

4.6 在实验室中使用搅拌机、匀浆机、振荡机、超声波粉碎仪和混合仪处理含有感染性病原微生物的材料时，也可能产生感染性微生物气溶胶。因此，在进行这类操作时，可将这些仪器放入生物安全柜中操作或者使用中加盖并在结束后充分静置。

（六）QM-6.3-6 实验室安全管理程序

1　目的

规范实验室的生物、消防、防盗、用电、物化用品等安全问题进行管理，确保实验室的人身安全和财产安全。

2　范围

适用于本科室内所有场地及所有工作人员。

3　职责

3.1 科主任是实验室的消防责任人。

3.2 实验室安全管理员是实验室的消防管理人，并负责水电、环境和其他设施安全的管理和培训。

3.3 实验室危化品管理员负责实验室各类危化品的管理。

3.4 实验室生物安全管理员负责生物安全的培训和监督。

4　工作程序

实验室安全包括生物安全、消防安全、理化安全、辐射安全、水电安全、员工健康安全、实验室信息安全、员工心理安全等。实验室设施和环境条件应重点关注实验室的各项安全，尤其是生物安全。

4.1　生物安全管理

实施生物安全管理措施，预防、控制和消除生物危害对实验室工作人员、服务对象和环境造成的不利影响。

4.1.1　生物安全的政策和组织

为了进一步贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《广东省二级生物安全实验室技术规范》要求，切实加强本实验室生物安全规范管理，保障患者和实验室工作人员健康，医院成立实验室生物安全委员会，建立生物安全员队伍，规定实验室生物安全管理组织和相关部门的权力和职责，规定领导部门、监管部门、执行部门、支持部门之间的关系，具体组织结构见医院发布的关于成立生物安全委员会的红头文件。实验室设立生物安全管理员，负责处理实验室内生物安全相关事务，必要时上报科主任和生物安全委员会。

4.1.2　生物污染评估

生物安全操作的核心是危害评估，由实验室最熟悉所要操作微生物的特性、所使用实验和防护设备、实验程序和政策的技术人员进行，评估应充分、及时、准确，应公告、制度化并能及时更新。

在实验室工作中，通常应根据危害程度分类，对特定的病原微生物采取相应级别的生物安全防护水平。通过风险评估工作来确立适当的生物安全水平，除了危害程度分类，还应收集与拟进行研究或检测的病原微生物有关资料以及将进行相关试验的信息，并作为病原微生物风险评估的主要内容。

4.1.3　生物安全设备和装备

实验室生物安全设备包括防护设备和科学研究设备。防护设备用于防止环境、人员和实验室对象的污染，包括屏障设备（如生物安全柜、负压隔离装置、高效过滤器、个体防护装备等）和消毒灭菌设备（高压灭菌器、污水处理系统、焚烧炉等）。实验室在选用防护设备时要充分考虑实验室的实验活动以及所操作病原体的特点。实验室在选用科学研究设备时要充分考虑生物安全风险，尽可能选用具有生物安全防护功能的科学研究设备（如安全离心杯、移液辅助器、微型加热器等）。实验室应有设备管理的政策和程序、维持设备的档案。

4.1.4　去污染方法

实验室应该建立和维持有效的程序，确保选择和使用正确的有效的去污染方法。每个实验室有责任进行常规去污染操作，在常规工作后、每个班次工作完成后、出现紧急情况时（如喷溅后的清理工作）、设备报废前都应进行正确的去污染。实验室可以将去污染服务外包。

实验室应该用高压灭菌、化学消毒剂或者焚烧等方法对实验室废物的方法进行去污染处理。对于实验室内需要去污染后重复使用的器具，实验室应该使用高压灭菌或者化学消毒的方法。如果涉及培养基或组织培养程序的实验室，应采用压力蒸汽灭菌、气体消毒器、过滤、干热或煮沸的方法进行灭菌操作。

4.1.5　潜在生物危害物质的溢洒和泄漏

溢洒指包含生物危害物质的非气态物质意外地与原容器分离的过程，包括液体或固体生物危害物质的渗漏、泼洒、喷溅以及盛放生物危害物质容器破裂等造成的污染。溢洒事件的危害将取决于溢出材料本身的危险程度、溢出的体积、溢出影响的范围以及溢出后采取的措施。

溢出发生后，应立即由经过培训的专业人员对溢出事件进行危害评估，并按实验室生物安全手册所制定的溢出处理程序采取相应的措施，尽可能将溢出危害降到最低。溢出危害评估时除了考虑对现场人员、物品、实验室环境的影响以外，还应考虑其带来的后果，包括是否造成环境污染、交叉污染。没有产生气溶胶的少量危害材料的溢出，用含有化学消毒剂的纸巾清洁，大面积的高危险感染材料溢出并可能产生气溶胶时，则需要清洁人员穿着适当的个体防护装备后进行处理。实验室应配备基本的溢出处理工具盒。

实验室人员必须熟悉其工作领域可能发现的生物学物质溢出的处理程序，必须知道溢出处理工具盒的位置和使用方法。

4.2　消防安全管理

4.2.1 消防责任人负责消防安全的总体管理，在实验室区域火警时组织指挥本部门员工进行灭火救灾工作，保护患者和贵重物资的措施，及时疏散人员，及时上报。

4.2.2 消防管理人协助消防责任人完成火警的应急处理工作，消防责任人不在现场时，承担消防责任人的工作职责，并负责实验室设施、环境和操作的日常消防监督和培训。

4.2.3 消防安全实施：发生火警时，科室按位置分布由相应组长负责火警报告和组织灭火工作，及时拨打医院紧急电话：***（各医院不同），值班期间由值班人员负责报告，紧急情况下直接拨打火警119。如消防责任人和管理人到达现场，则由他们统一指挥灭火抢救工作。

4.2.4 全体人员在使用电源、火源时必须遵守安全第一的原则，必须安全处理大型仪器和其他相关电气设备，当怀疑存在故障时或者维修后，要进行检查，确保符合消防安全要求，消防管理人安排每月检查，还应包括有无乱接电线等隐患，检查消防栓、灭火器是否完好、失效或过期等，并在“消防安全检查记录表”上记录。

4.2.5 消防管理人组织消防演习，确保所有人员熟悉消防知识，所有人员必须至少一年参加一次。演习内容：包括但不限于检查消防安全设施是否完备与如何使用，测试全体人员是否有能力执行该设施的消防应急计划；确定逃生路线，培训所有防火门正确打开；培训使用消防安全器材如灭火器、消防栓等。

4.2.6 所有设备、实验室设计等必须符合国家消防相关法律法规。医院统一在实验室每个空间内设置有火灾自动探测、报警系统和应急灯（处于备用状态），并在特定空间内存放有适用的手提式灭火器（粉末、二氧化碳），由医院消防部门定期进行检查。

4.2.7 实验室设置有应急照明以备紧急情况时使用，安全出口应有明显指示灯，实验室内应明显张贴消防疏散示意图。

4.2.8 存储挥发性溶剂的房间必须保持通风，特别是使用易燃液体时，必须通风保护员工的健康及防火。易燃或可燃液体或气体气瓶应远离明火或其他热源，严禁存放在走廊或通道内，而且存放地应有排气装置。

4.3　水电安全管理

4.3.1 实验室所有用电必须经过医院工程部设计、施工，其他人员不得擅自处理和改建，实验室内应尽量避免使用插线板。

4.3.2 工作人员每天下班时，对不用的设施或设备应切断电源，关好门窗。

4.3.3 实验室应统一配备大功率UPS或者按仪器配置UPS，保证停电时可持续供电2小时左右，对UPS电源定期进行维护保养，以保证其在紧急停电情况下正常供电。

4.3.4 接到停电通知后，应立即做好停电准备，检查UPS电源的工作状态，没有配备UPS的仪器提前关机，超过UPS正常供电时间时，需在停电前将各仪器正常关机，待检样品按要求放入冰箱并确保冰箱门关好。

4.3.5 实验室内应配备制水机和足够容量的储水箱，以备突然停水时仪器和设备的使用；在估计停水时间过长时，可由医院行政和后勤部门协调提供桶装蒸馏水备用。

4.3.6 岗位人员定期检查纯净水机和仪器水管接口的安全，包括进水口、出水口和转接口等。

4.4　实验室的物化安全管理

4.4.1 易燃易爆物品、强酸强碱强腐蚀性物品、剧毒物品、易制毒物品由实验室危化品管理员安排专柜保管，双人双锁保管，使用专用的强酸强碱柜和易燃易爆柜存放，定期检查，做好领用记录，并指导使用人员正确使用。

4.4.2 所有危险物化品均应在容器上贴上警示标签，明确标识品名和用途；存放危险物化品的专用柜外也要张贴明显的警示标识和内容明细。

4.4.3 所用的危险物化品储存柜接近地面水平放置，远离水池和热源。保证足够的储存空间，物化品之间保持足够距离，以防止在发生事故时或溢出/泄漏时发生化学反应。

4.4.4 实验室在危险物化学品（刺激性、腐蚀性、通过接触或吸收有毒性或潜在毒性物质）或者生物危害存在的区域内，服务半径距离小于15米内须安装紧急洗眼装置，且洗眼装置每周都要定期检查有效性。实验室应备有可用于物化喷溅和损伤以及危险物化品泄漏时的应急处理箱，危化品管理员定期进行有效性核查。

4.4.5 在处理腐蚀性、易燃易爆、生物危害和致癌性物化品时，必须正确运用个人防护设备包括合适手套、围裙、面屏、护目镜等。

4.4.6 危化品管理员做好各类危险物化品的计划、申请和采购，医院每年组织1～2次采购计划，危化品采购需要公安部门备案，根据实际需求采购，做好易制毒物化品的管理。

4.4.7 危化品管理员规范有毒危险物化品的使用，做好出入库记录，剩余和残余试剂必须妥善处理，避免造成伤害和污染。不同试剂的处理方法应根据试剂性质采取合适的方法，做好必要的培训和指导。

4.5　环境安全管理

4.5.1 注意实验室门窗及时关闭，使用必要的防蚊、防鼠设计。实验室明确分区，做好标识，检验工作区域内禁止吸烟、吃喝，禁止存放和使用化妆品、处理隐形眼镜等。

4.5.2 所有工作人员进行微量元素包括血铅检测时，均须在生物安全柜内进行，以防重金属元素所产生的气溶胶污染。

4.5.3 实验室应安全使用液态氮，有防冻手套供使用，当离开或进入开放的液氮容器时应使用面罩和皮肤屏蔽设施。储存和使用液氮的容器需要放在通风良好的地方，并做好监测。

4.5.4 实验室应保护全体人员免受过量噪音的污染，尽量降低仪器、设备的噪音，保持环境的安静。实验室应定期监测噪音，尽量将室内噪声控制在75分贝之下。

4.5.5 实验室应防止或减少仪器来源的紫外线照射，紫外线光源的使用必须提供适当的和足够的个人防护设备，以及适当的标识如“警告：此设备可能产生潜在的有害紫外线（UV）光，请保护好眼睛和皮肤免受暴露等”。

4.5.6 实验室应为接触手套和其他产品的天然橡胶、乳胶产生过敏反应人员配置必要的减少过敏反应的替代产品和方法，如提供一次性薄膜手套、丁腈手套或者无粉乳胶手套等。

4.5.7 实验室内的气压和气控装置以及所有用气设备必须定期检查，包括气阀和气体钢瓶等，做好监测，及时发现异常，防止损坏和伤害事故。

4.5.8 实验室的空调和通风系统设计合理，控制实验室气流方向和压力梯度，确保气流由清洁区流向工作区，送风口和排风口的布置应符合定向气流的原则。

4.6　实验室其他安全

4.6.1 实验室应采取合适的门禁方式限制外来人员的进入，非本科室人员未经许可不得进出实验室。允许进入者需接受科室工作人员的管理，注意安全、避免生物污染，必要时穿上干净的工作服，做好外来人员登记。

4.6.2 加强实验室资料和信息的保密工作，未经许可，任何人不得将实验室内部资料和文件（包括纸质和电子版）提供给外部人员，不得将实验室物品随意带出或借出实验室。

4.6.3 网络信息系统安全管理详见《实验室信息系统》和《网络信息系统应急处理程序》。

5　记录

QM-6.3-6-1《实验室安全培训年度计划表》

QM-6.3-6-2《消防安全检查记录表》

QM-6.3-6-3《科室外来人员来访登记表》

（罗强　徐宁）